BPJS Kesehatan memberikan manfaat perlindungan layanan kesehatan yang luas bagi masyarakat Indonesia, termasuk menanggung berbagai tindakan operasi medis berdasarkan regulasi resmi (Permenkes No. 28 Tahun 2014). Namun, terdapat beberapa pengecualian di mana biaya operasi tidak dicover dan harus ditanggung sendiri oleh pasien.
5 Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
- Operasi Akibat Dampak Kecelakaan Operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja tertentu tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan karena penjaminan biayanya berada di bawah lembaga atau program lain (seperti Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan).
- Operasi Kosmetika atau Estetika Tindakan operasi yang tujuannya hanya untuk memperbaiki penampilan semata (kosmetik/estetika) dan secara medis tidak bersifat membahayakan kesehatan, seluruh biayanya harus ditanggung pribadi oleh pasien.
- Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri BPJS Kesehatan tidak menjamin penanganan medis atau operasi yang diakibatkan oleh tindakan sengaja melukai diri sendiri, termasuk dampak dari kecerobohan, ketidaktelitian, atau percobaan tindakan yang membahayakan diri.
- Operasi pada Rumah Sakit Luar Negeri Seluruh tindakan medis dan operasi yang dilakukan di luar jangkauan wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau di rumah sakit luar negeri secara otomatis berada di luar cakupan jaminan BPJS.
- Operasi yang Tidak Sesuai dengan Prosedur BPJS Jika pasien melakukan tindakan operasi secara mandiri tanpa mengikuti alur resmi—seperti langsung mendatangi Rumah Sakit tanpa surat rujukan untuk kasus yang bukan termasuk kategori gawat darurat—maka BPJS tidak akan membiayai operasi tersebut.
Syarat Agar Operasi Ditanggung Penuh oleh BPJS Kesehatan
Agar biaya tindakan operasi dapat diklaim dan dijamin sepenuhnya oleh BPJS Kesehatan, pasien wajib memenuhi tiga syarat utama berikut:
- Status kepesertaan Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) harus aktif (tidak menunggak iuran).
- Memiliki Surat Rujukan Resmi dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) terdaftar, seperti Puskesmas atau Klinik.
- Memiliki Kartu Pasien yang diterbitkan oleh Rumah Sakit tujuan tempat operasi akan dilaksanakan.
Kesimpulan
Di luar 5 pengecualian tersebut, BPJS Kesehatan masih menanggung penuh 19 jenis operasi besar sesuai Permenkes No. 28 Tahun 2014, seperti operasi jantung, caesar, usus buntu, kista, tumor, dan katarak.
Agar biaya operasi ditanggung penuh, pasien wajib mematuhi prosedur klaim yang berlaku, yaitu memiliki kartu BPJS/KIS yang aktif, memperoleh surat rujukan resmi dari FKTP (Puskesmas/Klinik), dan memiliki kartu pasien dari Rumah Sakit tujuan.
Komentar