Cek 21 Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan memberikan jaminan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan program JKN. Namun, tidak semua penyakit, kondisi, dan tindakan medis otomatis ditanggung.

Pemerintah telah menetapkan sejumlah pelayanan kesehatan yang tidak dijamin melalui Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, yang telah beberapa kali diubah dan terakhir melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Perpres 59/2024 saat ini berstatus berlaku.

Karena itu, masyarakat perlu memahami daftar penyakit dan pelayanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan agar dapat mengetahui batasan manfaat program JKN.

21 Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berdasarkan  pada ketentuan manfaat yang tidak dijamin dalam Perpres 82/2018 sebagaimana telah diubah, terdapat sejumlah pelayanan kesehatan yang dikecualikan dari jaminan BPJS Kesehatan.

Berikut daftarnya:

1. Pelayanan kesehatan untuk penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa (KLB).
2. Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kecantikan dan estetika, termasuk tindakan tertentu seperti operasi plastik yang bersifat estetika.
3. Perawatan untuk meratakan gigi, termasuk pemasangan kawat gigi atau behel yang tidak termasuk manfaat jaminan kesehatan.
4. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana, termasuk cedera atau gangguan kesehatan akibat penganiayaan maupun kekerasan seksual, sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Pelayanan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang membahayakan diri sendiri, termasuk upaya bunuh diri.
6. Pelayanan kesehatan akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau kemandulan.
8. Pelayanan kesehatan akibat kejadian yang dapat dicegah, termasuk kondisi tertentu yang timbul akibat tindakan atau aktivitas yang membahayakan diri sendiri sesuai ketentuan.
9. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
10. Pengobatan atau tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Alat kontrasepsi, termasuk pelayanan tertentu yang berkaitan dengan kontrasepsi sesuai ketentuan program.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
14. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan lain yang tidak memenuhi ketentuan.
15. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
16. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin melalui program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
17. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai batas tanggungan program tersebut.
18. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
19. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
20. Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung oleh program jaminan lainnya.
21. Pelayanan kesehatan yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

Ketentuan mengenai pelayanan yang tidak dijamin tersebut tercantum dalam Pasal 52 Perpres 82/2018 sebagaimana telah diubah. Perpres 59/2024 juga memperbarui sejumlah ketentuan terkait manfaat yang tidak dijamin.

Apakah Semua Penyakit Tidak Ditanggung BPJS?

Tidak. Istilah “21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS” sebenarnya kurang tepat karena daftar dalam regulasi tidak hanya berisi penyakit, tetapi juga mencakup tindakan medis, kondisi tertentu, fasilitas kesehatan, serta pelayanan yang sudah dijamin oleh program lain.

Sebagai contoh, tindakan untuk tujuan estetika, pengobatan eksperimental, pelayanan di luar negeri, dan pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan termasuk dalam kategori yang tidak dijamin dengan ketentuan tertentu.

Apakah Berobat di Rumah Sakit yang Tidak Bekerja Sama dengan BPJS Ditanggung?

Pada prinsipnya, pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tidak dijamin, kecuali dalam kondisi darurat.

Karena itu, peserta JKN sebaiknya memastikan fasilitas kesehatan yang dituju merupakan fasilitas yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.

Kesimpulan

Daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan sebenarnya mencakup lebih dari sekadar penyakit.

Ada 21 kategori pelayanan atau kondisi yang tidak dijamin, mulai dari pelayanan estetika, perawatan gigi tertentu, pengobatan infertilitas, pelayanan di luar negeri, tindakan eksperimental, hingga pelayanan yang sudah ditanggung program jaminan lain.

Aturan mengenai manfaat yang tidak dijamin merujuk pada Perpres 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang telah diubah terakhir dengan Perpres 59 Tahun 2024.